進(jìn)行小機(jī)交流油泵定期切換工作時，運(yùn)行人員只根據(jù)盤前系統(tǒng)壓力0.23MPa和2B小機(jī)交流油泵就地出口壓力表0.5MPa來判斷2B小機(jī)潤滑油泵運(yùn)行正常，未結(jié)合電流綜合分析油泵實(shí)際出力不足（2B泵電流11.85A，正常運(yùn)行電流17-18A），草率停運(yùn)2A小機(jī)潤滑油泵且未及時投入備用聯(lián)鎖，（熱控邏輯設(shè)置為備用油泵啟動后，備用聯(lián)鎖自動退出，因此操作票規(guī)定在油泵切換前需手動退出聯(lián)鎖備用，停運(yùn)后投入備用聯(lián)鎖）；在發(fā)現(xiàn)油壓下降，手動啟動2A小機(jī)潤滑油泵，但小機(jī)潤滑油壓力已快速降至低低值，導(dǎo)致給水泵跳閘，引起機(jī)組非停。

圖1：小機(jī)油泵切換過程曲線

圖2：小機(jī)油泵切換后，潤滑油壓變化曲線

圖 3: 2B小機(jī)交流油泵啟動后電流及潤滑油母管壓力變

（二）間接原因

1.當(dāng)班人員對定期工作的管理制度執(zhí)行不到位，定期工作自行延后至夜班，而延期沒有匯報專業(yè)主管，在執(zhí)行定期工作時也未進(jìn)行升級監(jiān)護(hù)。

2.2B小機(jī)交流油泵啟動后泵體的排氣單向閥卡澀，造成小機(jī)油泵內(nèi)積存的氣體無法正常排出，導(dǎo)致油泵出力不足（小機(jī)交流潤滑油泵位于油箱頂部立式布置，在備用周期內(nèi)，油箱內(nèi)的氣體通過油封緩慢滲入泵體，導(dǎo)致泵體內(nèi)積存氣體）。

圖4:油泵泵體排氣閥

圖5: 油泵泵體排氣閥節(jié)流孔（直徑φ1.5mm）有雜質(zhì)卡塞

圖6: 油泵泵體排氣閥節(jié)流孔清理后

運(yùn)行人員經(jīng)驗(yàn)欠缺對小機(jī)油泵切換過程中的參數(shù)變化及危險點(diǎn)不熟悉，忽略了油泵電流及油泵出口壓力是否對應(yīng)這一重要判據(jù)。

三、暴露問題

（一）運(yùn)行管理

1.定期工作管理混亂，運(yùn)行人員未經(jīng)批準(zhǔn)擅自延后重要輔機(jī)切換定期工作。

2.交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，交、接班運(yùn)行班組未做到交接班五清楚，對運(yùn)行方式與注意事項不清楚、對現(xiàn)場設(shè)備不清楚、對設(shè)備缺陷與異常情況不清楚盲目進(jìn)行交、接班。

3.對于集團(tuán)公司、陜西公司下發(fā)的非停匯編中類似非停案列學(xué)習(xí)不深入、不能做到舉一反三。

4.運(yùn)行班組主要崗位經(jīng)驗(yàn)欠缺，值長、機(jī)組長未針對油泵切換失敗進(jìn)行事故預(yù)想；操作過程當(dāng)中操作人、監(jiān)護(hù)人責(zé)任缺失，未對備用油泵啟動后的參數(shù)進(jìn)行全面分析，未及時發(fā)現(xiàn)盤前參數(shù)異常，盲目停運(yùn)運(yùn)行油泵；不清楚小機(jī)油壓失去再次建壓時間，對操作風(fēng)險辨識能力差。

（二）設(shè)備管理

1.針對重要輔機(jī)潤滑油泵泵體可能存在積存空氣的這類隱患，未*排查并制定預(yù)防性措施。

2.未嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司、陜西公司《關(guān)于做好2018年迎峰度夏期間機(jī)組穩(wěn)發(fā)滿發(fā)工作的通知》中相關(guān)要求，未及時發(fā)現(xiàn)小機(jī)油泵排氣單向閥卡澀，未對主要設(shè)備，重要輔機(jī)設(shè)備進(jìn)行預(yù)防性消缺。

四、防范措施

1.針對本次非停事件，各專業(yè)主管重新梳理可能導(dǎo)致機(jī)組跳閘的重要定期工作，調(diào)整在工作日白班進(jìn)行，并安排集控全員重新學(xué)習(xí)定期工作制度。

2.對可能導(dǎo)致機(jī)組跳閘的重要定期工作在每日生產(chǎn)早會上進(jìn)行通報，并提升監(jiān)護(hù)等級。除事故狀態(tài)下緊急切換，現(xiàn)場所有輔機(jī)的油泵切換工作提升至值長監(jiān)護(hù)，其他所有涉及主機(jī)跳閘的定期工作提升至專業(yè)主管監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人嚴(yán)格執(zhí)行“三講一落實(shí)"規(guī)定。

3.針對兩臺機(jī)組單輔機(jī)油泵泵體積存空氣以及排氣單向閥卡澀的隱患進(jìn)行*排查，予以消除，同時明確責(zé)任人，形成定期檢查機(jī)制。

4.結(jié)合本次事故教訓(xùn)，舉一反三，組織運(yùn)行人員認(rèn)真學(xué)習(xí)本次非停分析報告，以及系統(tǒng)內(nèi)同類事故通報，提高對設(shè)備操作的危險點(diǎn)分析和控制能力。

5.加強(qiáng)運(yùn)行人員培訓(xùn)，仿真機(jī)演練過程中，在事故處理演練的同時要結(jié)合機(jī)組、重要輔機(jī)啟停，輔機(jī)切換等常規(guī)操作，建立運(yùn)行人員對設(shè)備啟動到建立穩(wěn)態(tài)的時間觀念，以及在仿真機(jī)上熟悉各設(shè)備在不同工況下的參數(shù)。

6.建立對運(yùn)行值班員“兩票三制"執(zhí)行情況評價考核體系，推動運(yùn)行交接班質(zhì)量，定期工作執(zhí)行情況，巡回檢查質(zhì)量的同步提高。

7.各專業(yè)主管對可能導(dǎo)致主機(jī)、輔機(jī)跳閘的定期工作操作票重新進(jìn)行審核、細(xì)化操作步驟，完善危險點(diǎn)分析及控制措施。

備用潤滑油泵進(jìn)空氣，導(dǎo)致機(jī)組非停！

儀表網(wǎng)

備用潤滑油泵進(jìn)空氣，導(dǎo)致機(jī)組非停！